愛媛フルーツショップ段々畑FAX注文用紙
ご記入日  年  月  日
①ご請求先様
※電話番号を必ずご記入ください
フリガナ
お名前
〒  -
ご住所
お電話番号    -    -
 
②贈り主
※①左請求先と贈り主が異なる場合のみ記入
フリガナ
お名前
〒  -
ご住所
お電話番号    -    -


お届け先 (1)
※電話番号を必ずご記入ください
フリガナ
お名前
〒  -
ご住所
お電話番号    -    -
 
商品名
※お届け先(1)にお届けする商品
商品番号 dandan -00000-
商品名
数量      箱
単価      円
金額      円
時間帯
午前中 12時~14時 14時~16時 16時~18時 18時~20時 20時~21時
熨 斗
要 ・ 不要  内容(                )
メッセージカード
要 ・ 不要  内容(                )

お届け先 (2)
※電話番号を必ずご記入ください
フリガナ
お名前
〒  -
ご住所
お電話番号    -    -
 
商品名
※お届け先(2)にお届けする商品
商品番号 dandan -00000-
商品名
数量      箱
単価      円
金額      円
時間帯
午前中 12時~14時 14時~16時 16時~18時 18時~20時 20時~21時
熨 斗
要 ・ 不要  内容(                )
メッセージカード
要 ・ 不要  内容(                )

お届け先 (3)
※電話番号を必ずご記入ください
フリガナ
お名前
〒  -
ご住所
お電話番号    -    -
 
商品名
※お届け先(3)にお届けする商品
商品番号 dandan -00000-
商品名
数量      箱
単価      円
金額      円
時間帯
午前中 12時~14時 14時~16時 16時~18時 18時~20時 20時~21時
熨 斗
要 ・ 不要  内容(                )
メッセージカード
要 ・ 不要  内容(                )

③お支払方法
※クレジット決済はご利用できません
□ 銀行振込(前払い)  □ 商品代引
 
    ※銀行決済(前払い)の場合、銀行振込手数料はお客様のご負担になり、入金確認後の商品発送となります。
    ※商品代引の場合、商品受け取り方のお支払になりますのでご注意ご確認下さい
FAX番号 050-3433-6305